Difficulties in access and estimates of public beds in intensive care units in the state of Rio de Janeiro / Dificuldades de acesso e estimativas de leitos públicos para unidades de terapia intensiva no estado do Rio de Janeiro

ABSTRACT OBJECTIVE To estimate the required number of public beds for adults in intensive care units in the state of Rio de Janeiro to meet the existing demand and compare results with recommendations by the Brazilian Ministry of Health. METHODS The study uses a hybrid model combining time series and queuing theory to predict the demand and estimate the number of required beds. Four patient flow scenarios were considered according to bed requests, percentage of abandonments and average length of stay in intensive care unit beds. The results were plotted against Ministry of Health parameters. Data were obtained from the State Regulation Center from 2010 to 2011. RESULTS There were 33,101 medical requests for 268 regulated intensive care unit beds in Rio de Janeiro. With an average length of stay in regulated ICUs of 11.3 days, there would be a need for 595 active beds to ensure system stability and 628 beds to ensure a maximum waiting time of six hours. Deducting current abandonment rates due to clinical improvement (25.8%), these figures fall to 441 and 417. With an average length of stay of 6.5 days, the number of required beds would be 342 and 366, respectively; deducting abandonment rates, 254 and 275. The Brazilian Ministry of Health establishes a parameter of 118 to 353 beds. Although the number of regulated beds is within the recommended range, an increase in beds of 122.0% is required to guarantee system stability and of 134.0% for a maximum waiting time of six hours. CONCLUSIONS Adequate bed estimation must consider reasons for limited timely access and patient flow management in a scenario that associates prioritization of requests with the lowest average length of stay.

RESUMO OBJETIVO Determinar o número necessário de leitos públicos de unidades de terapia intensiva para adultos no estado do Rio de Janeiro para atender à demanda existente, e comparar os resultados com a recomendação do Ministério da Saúde. MÉTODOS Seguiu-se modelo híbrido que agrega séries temporais e teoria de filas para prever a demanda e estimar o número de leitos necessários. Foram considerados quatro cenários de fluxo de pacientes, de acordo com as solicitações de vagas, proporção de desistências e tempo médio de permanência no leito de unidade de terapia intensiva. Os resultados foram confrontados com os parâmetros do Ministério da Saúde. Os dados foram obtidos da Central Estadual de Regulação, de 2010 a 2011. RESULTADOS Houve 33.101 solicitações médicas para 268 leitos de unidade de terapia intensiva regulados no Rio de Janeiro. Com tempo médio de permanência das unidades de terapia intensiva reguladas de 11,3 dias, haveria necessidade de 595 leitos ativos para garantir a estabilidade do sistema e 628 leitos para o tempo máximo na fila de seis horas. Deduzidas as atuais taxas de desistência por melhora clínica (25,8%), estes números caem para 441 e 471. Com tempo médio de permanência de 6,5 dias, o número necessário seria de 342 e 366 leitos, respectivamente; deduzidas as taxas de desistência, de 254 e 275. O Ministério da Saúde estabelece parâmetro de 118 a 353 leitos. Embora o número de leitos regulados esteja na faixa recomendada, necessita-se incremento de 122,0% de leitos para garantir a estabilidade do sistema e de 134,0% para um tempo máximo de espera de seis horas. CONCLUSÕES O dimensionamento adequado de leitos deve considerar os motivos de limitações de acesso oportuno e a gestão do fluxo de pacientes em um cenário que associa priorização das solicitações com menor tempo médio de permanência.

Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2 / Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2

O suporte ventilatório artificial invasivo e não invasivo ao paciente grave tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas unidades de terapia intensiva no Brasil. Isto posto, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) - representadas por seu Comitê de Ventilação Mecânica e sua Comissão de Terapia Intensiva, respectivamente, decidiram revisar a literatura e preparar recomendações sobre ventilação mecânica, objetivando oferecer aos associados um documento orientador das melhores práticas da ventilação mecânica na beira do leito, com base nas evidências existentes, sobre os 29 subtemas selecionados como mais relevantes no assunto. O projeto envolveu etapas que visaram distribuir os subtemas relevantes ao assunto entre experts indicados por ambas as sociedades, que tivessem publicações recentes no assunto e/ou atividades relevantes em ensino e pesquisa no Brasil, na área de ventilação mecânica. Esses profissionais, divididos por subtemas em duplas, responsabilizaram-se por fazer uma extensa revisão da literatura mundial. Reuniram-se todos no Fórum de Ventilação Mecânica, na sede da AMIB, na cidade de São Paulo (SP), em 3 e 4 de agosto de 2013, para finalização conjunta do texto de cada subtema e apresentação, apreciação, discussão e aprovação em plenária pelos 58 participantes, permitindo a elaboração de um documento final.

Perspectives on invasive and noninvasive ventilatory support for critically ill patients are evolving, as much evidence indicates that ventilation may have positive effects on patient survival and the quality of the care provided in intensive care units in Brazil. For those reasons, the Brazilian Association of Intensive Care Medicine (Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB) and the Brazilian Thoracic Society (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT), represented by the Mechanical Ventilation Committee and the Commission of Intensive Therapy, respectively, decided to review the literature and draft recommendations for mechanical ventilation with the goal of creating a document for bedside guidance as to the best practices on mechanical ventilation available to their members. The document was based on the available evidence regarding 29 subtopics selected as the most relevant for the subject of interest. The project was developed in several stages, during which the selected topics were distributed among experts recommended by both societies with recent publications on the subject of interest and/or significant teaching and research activity in the field of mechanical ventilation in Brazil. The experts were divided into pairs that were charged with performing a thorough review of the international literature on each topic. All the experts met at the Forum on Mechanical Ventilation, which was held at the headquarters of AMIB in São Paulo on August 3 and 4, 2013, to collaboratively draft the final text corresponding to each sub-topic, which was presented to, appraised, discussed and approved in a plenary session that included all 58 participants and aimed to create the final document.

Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte I / Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I

O suporte ventilatório artificial invasivo e não invasivo ao paciente crítico tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas unidades de terapia intensiva no Brasil. Isto posto, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pneumonia e Tisiologia (SBPT) - representadas pelo seus Comitê de Ventilação Mecânica e Comissão de Terapia Intensiva, respectivamente, decidiram revisar a literatura e preparar recomendações sobre ventilação mecânica objetivando oferecer aos associados um documento orientador das melhores práticas da ventilação mecânica na beira do leito, baseado nas evidencias existentes, sobre os 29 subtemas selecionados como mais relevantes no assunto. O projeto envolveu etapas visando distribuir os subtemas relevantes ao assunto entre experts indicados por ambas as sociedades que tivessem publicações recentes no assunto e/ou atividades relevantes em ensino e pesquisa no Brasil na área de ventilação mecânica. Esses profissionais, divididos por subtemas em duplas, responsabilizaram-se por fazer revisão extensa da literatura mundial sobre cada subtema. Reuniram-se todos no Forum de Ventilação Mecânica na sede da AMIB em São Paulo, em 03 e 04 de agosto de 2013 para finalização conjunta do texto de cada subtema e apresentação, apreciação, discussão e aprovação em plenária pelos 58 participantes, permitindo a elaboração de um documento final.

Perspectives on invasive and noninvasive ventilatory support for critically ill patients are evolving, as much evidence indicates that ventilation may have positive effects on patient survival and the quality of the care provided in intensive care units in Brazil. For those reasons, the Brazilian Association of Intensive Care Medicine (Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB) and the Brazilian Thoracic Society (Sociedade Brasileira de Pneumonia e Tisiologia - SBPT), represented by the Mechanical Ventilation Committee and the Commission of Intensive Therapy, respectively, decided to review the literature and draft recommendations for mechanical ventilation with the goal of creating a document for bedside guidance as to the best practices on mechanical ventilation available to their members. The document was based on the available evidence regarding 29 subtopics selected as the most relevant for the subject of interest. The project was developed in several stages, during which the selected topics were distributed among experts recommended by both societies with recent publications on the subject of interest and/or significant teaching and research activity in the field of mechanical ventilation in Brazil. The experts were divided into pairs that were charged with performing a thorough review of the international literature on each topic. All the experts met at the Forum on Mechanical Ventilation, which was held at the headquarters of AMIB in São Paulo on August 3 and 4, 2013, to collaboratively draft the final text corresponding to each sub-topic, which was presented to, appraised, discussed and approved in a plenary session that included all 58 participants and aimed to create the final document.

Proteômica na sepse: estudo piloto / Proteomics in sepsis: a pilot study

Na sepse ocorre desregulação da expressão gênica. Os marcadores genéticos revelam apenas o genótipo do indivíduo, não sendo afetados pelos processos biológicos decorrentes da ação do ambiente, estes expressos nas proteínas. Este estudo teve como objetivo alcançar maior compreensão sobre as bases moleculares da sepse. Para tal realizou a identificação e análise da expressão diferencial de proteínas no soro de paciente séptico em diferentes estágios de gravidade (sepse, sepse grave e choque séptico) através de técnicas proteômicas. Amostras de soro referentes a cada estágio da sepse foram colhidas e submetidas à eletroforese unidimensional em fitas com gradiente de pH imobilizado seguida de eletroforese bidimensional em gel de poliacrilamida 12,5 por cento. Os géis obtidos foram corados, escaneados e analisados através do programa ImageMasterPlatinum. As proteínas expressas diferencialmente nos géis foram excisadas, digeridas com tripsina e identificadas através de espectrometria de massa. Foram identificadas 14 proteínas expressas diferencialmente entre os estágios da sepse, assim como uma proteína não expressa em todos os estágios, sugerindo a existência de um possível biomarcador. Foram elas: amilóide sérico A, apolipoproteína A-1 (2 isoformas), proteína dedo de zinco 222, albumina humana, PRO 2619, imunoglobulina de cadeia leve kappa região VLJ, imunoglobulina M monoclonal de aglutinação a frio e 7 inibidoras de proteases - alfa-1 antitripsina. Os resultados obtidos neste estudo piloto demonstram a participação das vias do complemento e coagulação, do metabolismo lipídico e da informação genética na sepse. A grande maioria de proteínas identificadas está envolvida no sistema imune com predomínio das proteínas inibidoras de proteases.

Gene expression is disrupted by sepsis. Genetic markers can only reveal a patient's genotype, and they are not affected by environmental biological processes. These processes are expressed by proteins. This study was aimed to advance the insight into the molecular foundations of sepsis. It employed proteomic techniques to identify and analyze differential serum protein expressions taken from a patient throughout the stages of sepsis (sepsis, severe sepsis and septic shock). Serum samples were collected at each stage of sepsis and submitted to one-dimensional electrophoresis, on gradient strips of immobilized pH, followed by two-dimensional 12.5 percent polyacrylamide gel electrophoresis. The gels obtained were stained, scanned and analyzed by the ImageMasterPlatinum program. Proteins that were differentially expressed in the gels were excised, digested with trypsin and identified through mass spectrometry. Fourteen differentially expressed proteins were identified throughout the stages of sepsis, as well as a protein that was not expressed in all stages, suggesting the potential existence of a biomarker. The differentially expressed proteins identified were: serum amyloid A, apolipoprotein A-1 (2 isoforms), zinc finger protein 222, human albumin, PRO 2619, immunoglobulin kappa light chain VLJ region, monoclonal immunoglobulin M cold agglutinin, 7 proteinase inhibitors - alpha-1 antitrypsin. The findings of this pilot study demonstrate the involvement of the complement and coagulation pathways, of the lipid metabolism and of genetic information in sepsis. The vast majority of proteins identified are involved in the immune system and the proteinase inhibitor proteins are predominant.

Análise exploratória dos fatores relacionados ao prognóstico em idosos com sepse grave e choque séptico / Related prognostic factors in elderly patients with severe sepsis and septic shock

OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi avaliar variáveis relacionadas à mortalidade intra-hospitalar em 28 dias, de idosos com diagnóstico de sepse grave ou choque séptico em unidade de terapia intensiva clínica. MÉTODOS: Cento e cinqüenta e dois pacientes, com idade > 65 anos internados com sepse grave ou choque séptico foram acompanhados durante 28 dias e as variáveis foram coletadas nos dias 1, 3, 5, 7, 14 e 28 de internação. Para a comparação das variáveis categóricas, empregaram-se os testes Qui-quadrado e para as variáveis contínuas o teste de Mann-Whitney ou teste T, quando apropriado. Todos os testes foram bicaudais com erro alfa de 0,05. RESULTADOS: A média da idade foi de 82,0 ± 9,0 anos, com 64,5 por cento de mulheres, sendo a mortalidade de 47,4 por cento. Foram relacionados ao óbito: índice Acute Physiologic and Chronic Heatlh Evaluation II (p < 0,001), o Sequential Organ Failure Assessment nos dias 1, 3, 5, 7 (p < 0,001), o tempo de permanência na terapia intensiva (p < 0,001), o número de falências orgânicas (p < 0,001), o lactato elevado no terceiro dia (p = 0,05), troponina I positiva nos dias 1 e 3 (p<0,01), o ecocardiograma (diâmetro sistólico p = 0,005; diâmetro diastólico p = 0,05; percentual de encurtamento p = 0,02), doença renal prévia (p = 0,03), necessidade de aminas (p < 0,001), o uso de ventilação mecânica (p < 0,001) e escala de Lawton (p = 0,04). CONCLUSÕES: Choque, lactato elevado e falências orgânicas, especialmente falência respiratória, foram mais prevalentes nos não sobreviventes. Falência cardiovascular, detectada pelo ecocardiograma e troponina I positiva, pode ter importante papel na mortalidade de idosos com sepse.

OBJECTIVES: The objective of this study was to evaluate variables related to intra hospital mortality at 28 days, of aged persons with severe sepsis and septic shock in a clinical ICU. METHODS: One hundred and fifty-two patients aged > 65 years with severe sepsis and septic shock were followed for 28 days and the variables were collected on days 1, 3, 5, 7, 14 and 28 of stay. To compare categorical variables the Chi-square test was used and the Mann-Whitney or t test for continuous variables. All tests were double-tailed, alpha error of 0.05. RESULTS: Mean age was 82.0 ± 9.0 years and 64.5 percent were female. Mortality was of 47.4 percent. Related to death were the following: Acute Physiological and Chronic Heath Evaluation II score (p < 0.001), Sequential Organ Failure Assessment score on days 1, 3, 5, 7 (p < 0.001), length of stay in intensive care (p < 0.001), number of organ failures (p < 0.001), high serum lactate on day 3 (p = 0.05), positive troponin I (p < 0.01), echocardiographic variables (systolic diameter p = 0.005; diastolic diameter p = 0.05; shortening fraction p = 0.02), previous renal disease (p = 0.03), shock (p < 0.001), mechanical ventilation (p < 0.001) and Lawton scale (p = 0.04). CONCLUSIONS: Shock, elevated lactate, organ failure, especially respiratory were more prevalent in non-survivors. Heart dysfunction detected by echocardiographic variables and positive troponin I may play an important role in the mortality of aged patients with sepsis.

Terapia nutricional enteral associada à pré, pró e simbióticos e colonização do trato gastrintestinal e vias aéreas inferiores de pacientes ventilados mecanicamente / Enteral nutritional therapy with pre, pro and symbiotic and gastrointestinal tract and inferior airway colonization in mechanically ventilated patients

OBJETIVOS: A sepse é a principal causa de morte nas unidades de terapia intensiva. Recentemente, têm sido pesquisadas novas formas de prevenção e tratamento de infecção nosocomial, tais como o uso de pré e pró e simbióticos, devido as suas propriedades imunomoduladoras. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da administração de pré, pro e simbióticos sobre a colonização de trato gastrintestinal e vias aéreas inferiores e sobre a incidência de infecções nosocomiais, particularmente pneumonia associada à ventilação mecânica. MÉTODOS: Pacientes em ventilação mecânica, internados na unidade de terapia intensiva do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho entre novembro de 2004 e agosto de 2006, foram aleatorizados em quatro grupos: controle (n = 16), prebiótico (n = 10), probiótico (n = 12) e simbiótico (n = 11). O tratamento foi administrado por 14 dias. Foram avaliados: a) colonização do trato gastrintestinal e traquéia; b) incidência de infecções nosocomiais, principalmente pneumonia associada a ventilação mecânica; c) tempo de terapia antibiótica, ventilação mecânica, internação e letalidade na terapia intensiva e hospitalar; d) incidência de disfunções orgânicas. RESULTADOS: Foram avaliados 49 pacientes. A letalidade na terapia intensiva foi de 34 por cento, intra-hospitalar de 53 por cento e a mediana do APACHE II de 20 (13 - 25). Os grupos foram comparáveis na admissão. Houve aumento não significativo da proporção de enterobactérias em relação à de não fermentadores no sétimo dia na secreção traqueal nos grupos pré e probiótico e diminuição não-significativa do número de amostras no estômago nos grupos pré, pró e simbiótico no sétimo dia. Não houve diferença na incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica, infecção nosocomial ou nos demais parâmetros. CONCLUSÕES: O uso de pré, pró e simbióticos não foi eficaz na prevenção de infecções nosocomiais, porém houve uma tendência de redução da colonização da secreção...

OBJECTIVES: Sepsis is the main cause of death in the intensive care unit. New preventive measures for nosocomial infections have been researched, such as pre, pro and symbiotic usage, due to its immunoregulatory properties. The objective was to evaluate the effect of administration of pre, pro and symbiotic on gastrointestinal and inferior airway colonization and on nosocomial infections, particularly ventilator-associated pneumonia. METHODS: Patients who were admitted to the intensive care unit at Hospital Universitário Clementino Fraga Filho between November 2004 and September 2006 and mechanically ventilated were randomized in one of four groups: control (n = 16), prebiotic (n = 10), probiotic (n = 12) or symbiotic (n = 11). Treatment was administered for fourteen days. Outcomes measured were: a) Colonization of the gastrointestinal tract and trachea; b) incidence of nosocomial infections, particularly ventilator associated pneumonia; c) duration of mechanical ventilation, length of stay in the intensive care unit, duration of hospitalization, mortality rates, and d) development of organ dysfunction. RESULTS: Forty-nine patients were evaluated. intensive care unit's mortality was 34 percent and in-hospital mortality was 53 percent, APACHE II median was 20 (13 -25). The groups were matched at admission. There was no difference between the groups in relation to the incidence of ventilator associated pneumonia or nosocomial infection. There was a non-significant increase in the proportion of enterobacteria in the trachea at the seventh day in the pre and probiotic groups compared to control. There was a non-significant decrease in the number of bacteria found in the stomach in the pre, pro and symbiotic group at day 7. No significant difference, in regards to the remaining measured parameters, could be found. CONCLUSIONS: Probiotic therapy was not efficient in the prevention of nosocomial infection but there was a tendency to reduction...

Fator de inibição da migração de macrófagos e interleucina-6 na síndrome de esmagamento: analogia com gravidade?: Relato de casos / Macrophage migration inhibitory factor and interleukin-6 in crush syndrome: analogy with severity?: Case reports

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A síndrome de esmagamento é descrita como um conjunto de manifestações sistêmicas resultantes da lesão à célula muscular devida a pressão ou esmagamento. O fator de inibição da migração de macrófagos (MIF) é uma citocina multifuncional envolvida em amplo espectro de eventos patológicos relevantes para o sistema imune. A interleucina-6 (IL-6) é uma citocina pró-inflamatória envolvida nas fases precoces da resposta inflamatória por trauma e no desenvolvimento das fases precoce e tardia da disfunção orgânica múltipla (MODS). Há poucos estudos publicados sobre o perfil de citocinas na síndrome de esmagamento (SE). O objetivo deste trabalho foi relatar quatro casos de SE, avaliando os níveis séricos de MIF e IL-6 nestes pacientes e sua correlação com a gravidade. RELATO DOS CASOS: Foram estudados quatro pacientes internados no centro de terapia intensiva (CTI) do Hospital Central do Exército (HCE) com história de trauma que desenvolveram síndrome de esmagamento. O escore APACHE II foi realizado em cada paciente nas primeiras 24 horas de admissão no CTI. Foram coletadas amostras diárias de soro de cada um durante seis dias consecutivos e o escore SOFA foi aferido diariamente. Foram dosados no soro a creatinoquinase (CK) e as citocinas MIF e IL-6. Os dados foram analisados. CONCLUSÕES: Variações observadas nos níveis de CK foram acompanhadas por alterações nos níveis das citocinas inflamatórias bem como do escore SOFA, sugerindo interdependência entre essas variáveis. Estudos anteriores já haviam demonstrado resultado semelhante. Embora o emprego de citocinas como indicadores de gravidade no trauma possa ser assunto de interesse, há necessidade de estudos com amostragem maior para validar esta observação.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Macrophage migration inhibitory factor (MIF) is a multifunctional cytokine involved in a broad-spectrum pathological events relevant to the immune system. Interleukin-6 (IL-6) is a proinflammatory cytokine that plays an important role in the initial inflammatory response to trauma and the development of early and late multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Crush syndrome has been described as the systemic manifestation of muscle cell damage resulting from pressing or crushing. There are few data about MIF and IL-6 in crush syndrome. The aim of this study was to report four cases of crush syndrome, measuring seric levels of MIF and IL-6 and its correlation with severity. CASES REPORTS: Four patients suffering from crush syndrome after an accident with an explosive artifact were enrolled in the study. APACHE II score was checked at admission. It was collected serum sample of these patients during six consecutive days. Serum MIF, IL-6 and creatine kinase (CK) were measured. Sepsis-related organ failure assessment (SOFA) score was evaluated concomitantly. Data were analyzed. CONCLUSIONS: The variations observed in the CK measures were followed by alterations in the cytokines' level and at the SOFA score, suggesting interdependence between those factors. Other articles have already demonstrated similar results. Although the use of cytokines as biomarkers of severity in trauma is matter of interest, we need large studies with a higher number of patients to validate this observation.

Proteômica e sepse: novas perspectivas para o diagnóstico / Proteomics and sepsis: new perspectives for diagnosis

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O diagnóstico e o tratamento da sepse continuam a desafiar a todos; e desenvolver formas mais precisas de abordagem são absolutamente necessárias. O objetivo deste estudo foi empregar técnicas proteômicas, eletroforese bidimensional e espectrometria de massa, para verificar a expressão diferencial de proteínas, em soro de pacientes com sepse comparado com controles saudáveis. MÉTODO: Amostras de soro de 30 pacientes com sepse, causada por vários tipos de microorganismos e de 30 controles saudáveis foram obtidas para análise. A seguir, foram submetidas a 2D-SDS-PAGE, comparação entre géis, seleção de spots para excisão e digestão com tripsina, sendo os peptídeos analisados por MALDI TOF-TOF. Os espectros obtidos foram processados (Mascot-matrixscience) para identificação de proteínas no NCBInr Data Bank. RESULTADOS: A análise das imagens mostrou vários spots com expressão diferencial nos géis dos pacientes com sepse em relação aos controles. A identificação de proteínas em alguns destes spots encontrou: precursor Orosomucoide 1, Apolipoproteína A-IV, precursor Apolipoproteína A-IV, precursor Haptoglobina, Haptoglobina, proteína Zinc finger, Amilóide sérico A-1, Transtiretina, Nebulin, Complemento C4, Alfa1-Antitripsina, produto protéico não nominado e outros. CONCLUSÕES: Soros de pacientes com diferentes tipos de sepse expressam padrão protéico característico por 2D-SDS-PAGE comparado com controles. A maior expressão foi de proteínas de fase aguda e lipoproteínas. É possível que no futuro, com a proteômica, criar painel diagnóstico de proteínas, encontrar novos biomarcadores e alvos para intervenção terapêutica na sepse. Esta é a primeira descrição, com a proteômica, das alterações na expressão protéica, no soro de pacientes com sepse.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The diagnostic and treatment of sepsis continue to challenger all, and, more specific forms to approach are absolutely necessary. The objective of this study was to use proteomics techniques, two-dimensional electrophoresis and mass spectrometry, to verify the differential protein expression between serum of patients with sepsis and health controls. METHODS: Samples of serum the 30 patients with sepsis, caused for different types of microorganisms and serum of 30 health controls were obtained for analysis. Next, were submitted to 2D-SDS-PAGE, gels compared, selection of spots for excision and digestion with trypsin, being the peptides analyzed for MALDI TOF-TOF. The obtained spectrums were processed (Mascot-matrix science) for protein identification in NCBInr Data Bank. RESULTS: Image analyses showed several spots with differential expressions in the gels of the patients with sepsis in relation to the controls. The protein identification of some of these spots founded: Orosomucoid 1 precursor, Apolipoprotein A-IV, Apolipoprotein A-IV precursor, Haptoglobin protein precursor, Haptoglobin, Zinc finger protein, Serum amyloid A-1, Transthyretin, Nebulin, Complement C4, Alpha1-Antitrypsin, Unnamed protein product and others. CONCLUSIONS: Serum of the patients with different types of sepsis express characteristic protein profiles by 2D-SDS-PAGE compared with controls. The most expressed were from acute phase proteins and lipoproteins. It is possible in the future, with proteomics, create diagnostic panel of proteins, finding news biomarkers and targets for therapeutic interventions in sepsis. This is a first description, with proteomics, of the alterations in protein expression, in serum of the patients with sepsis.

Desmame da ventilação mecânica: promova uma estratégia / Weaning from mechanical ventilation: let's perform a strategy

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O desmame da ventilação mecânica ainda é um desafio na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e está relacionado a complicações e a mortalidade. A visita diária aos pacientes internados pela equipe de saúde faz parte das boas práticas e pode identificar aqueles capazes de serem submetidos a um teste em ventilação espontânea. O objetivo deste estudo foi sugerir uma técnica de memorização com o termo "Estratégia" considerando alguns aspectos chave que podem ser aplicados por qualquer pessoa da equipe multidisciplinar, durante a ronda à beira do leito, a fim de abreviar o desmame. CONTEÚDO: Introduzir a palavra "Estratégia" como um método de memorização, baseado nos estudos relacionados ao desmame da ventilação mecânica e sua aplicabilidade, como um checklist em qualquer UTI pela equipe multidisciplinar, em que cada letra lembra alguns aspectos chave relacionados ao assunto. CONCLUSÕES: A aplicação de mecanismos de memorização como checklist para o desmame de pacientes da ventilação mecânica, pode ser facilmente praticada durante a ronda diária para identificar aqueles aptos a realizar um teste de ventilação espontânea.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Weaning patients from mechanical ventilation is still a challenge in Intensive Care Units (ICU) and is related to complications and mortality. Daily rounds at the bedside, which are part of good care, can identify patients able to undergo to spontaneous breathing trials. The authors suggest one mnemonic technique with the term "ESTRATEGIA" (strategy) considering some key aspects, as a checklist, which can be applied by any person of the multidisciplinary team, during the bedside rounds, in order to shorten the weaning time. CONTENTS: To introduce the word Strategy as a mnemonic method based on the studies related to weaning from mechanical ventilation and its applicability as a checklist in any intensive care unit by the multidisciplinary team where each letter reminds some key aspects related to the subject. CONCLUSIONS: The applicability of a mnemonic mechanism as a checklist for weaning patients from mechanical ventilation easily practiced during the daily round to identify those who are able to undergo to spontaneous breathing trials.

Avaliação do sucesso do desmame da ventilação mecânica / Assessment of success in weaning from mechanical ventilation

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O desmame dos pacientes sob ventilação mecânica (VM) é uma das etapas críticas da assistência ventilatória em terapia intensiva. Existem vários critérios para a retirada dos pacientes de prótese respiratória. O objetivo deste trabalho foi avaliar se existe um grupo de parâmetros que podem predizer os pacientes que irão desmamar com sucesso da ventilação mecânica. MÉTODO: Sessenta pacientes foram estudados de forma prospectiva em 24 meses; todos se encontravam em VM por tempo > 48 horas. Foram monitorados os parâmetros mecânicos específicos para o desmame, os dados clínicos, os valores gasométricos e os resultados laboratoriais. Os pacientes foram divididos em grupos de sucesso e de insucesso, para as análises comparativas. Pela curva ROC observou-se o melhor ponto de corte para as variáveis numéricas avaliadas para o sucesso do desmame. RESULTADOS: Na análise de regressão logística realizada para avaliar a influência simultânea de todos os fatores: VM < 8 dias, APACHE II < 16 e Pimáx (pressão inspiratória máxima) > (-) 20 cmH2O foram estatisticamente significativos para predizer o sucesso ao desmame, nessa ordem de capacidade explicativa. CONCLUSÕES: Os índices avaliados foram adequados na determinação do sucesso do desmame desses pacientes em ventilação mecânica. O APACHE II por ocasião da internação constituiu indicador de gravidade e permitiu maior vigilância do paciente. Monitoração do tempo de VM, a otimização do tratamento no sentido de acelerar o processo de desmame são condutas que visam não só o seu sucesso, mas interferem na evolução e no tempo de internação hospitalar.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The weaning of patients under mechanical ventilation (MV) is one of the critical stages of respiratory assistance in intensive care. There are several criteria for taking patients out of respiratory prothesis. The aim of this work was to assess if there is a group of parameter which can predict the patients who will succeed in weaning from mechanical ventilation. METHODS: Sixty patients were studied in a prospective way within 24 months. All of them had been in MV for, time > 48 hours. The specific mechanical parameters were monitored for the weaning, clinical data, gasometrical values and laboratory results. The patients were divided into both succeeding and unsucceeding groups for comparable analysis. By the ROC curve, it was observed the best cut point for the numerical variables evaluated for the success of the weaning. RESULTS: In analysis of logistic regression performed to evaluate the simultaneous influence of all the factors: MV < 8 days, APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II) < 16 and Pimax (maximum respiratory pression) > (-) 20 cmH2O were statistically significant to predict the success to weaning, in this order of explainable capacity. CONCLUSIONS: We could conclude that the indexes evaluated were suitable for the determination of the success in the weaning of those patients in mechanical ventilation. APACHE II because of admition constitutes severity indicator and allows awareness from the patient. MV timing, optimizing the treatment in order to accelerate the process of weaning is conducts that aim not only for the weaning success but also interfere both in the evolution and period of hospital admition.

Ventilação mecânica no Brasil: aspectos epidemiológicos / Mechanical ventilation in Brazil: epidemiological aspects

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Existem poucos estudos epidemiológicos em ventilação mecânica. O objetivo deste estudo foi demonstrar como a ventilação mecânica vem sendo realizada nas UTI brasileiras. MÉTODO: O estudo foi realizado com prevalência de um dia em 40 UTI, com 390 pacientes internados, sendo 217 em ventilação mecânica. Os resultados medidos foram a caracterização dos pacientes ventilados, sua distribuição pelo Brasil, as causas da ventilação mecânica, os principais modos ventilatórios usados, os parâmetros ventilatórios mais importantes e a fase de desmame da ventilação mecânica. RESULTADOS: As medianas da idade dos pacientes ventilados, do escore APACHE II, e do tempo de ventilação mecânica foram, respectivamente, de 66 anos, 20 pontos e 11 dias. A ventilação mecânica foi determinada pela insuficiência respiratória aguda (IRA) em 71 por cento dos pacientes, o coma em 21,2 por cento, a doença pulmonar obstrutiva crônica em 5,5 por cento e a doença neuromuscular em 2,3 por cento. A ventilação controlada a volume (VCV) (30 por cento), a ventilação com pressão de suporte (PSV) (29,5 por cento) e a ventilação controlada à pressão (PCV) (18 por cento) foram as mais utilizadas, sendo que no desmame predominou a PSV (63,5 por cento). A mediana do volume corrente foi maior nos pacientes em VCV (8 mL/kg). As medianas de pressão inspiratória máxima (30 cmH2O) e de pressão positiva no fim da expiração (PEEP) (8 cmH2O) foram maiores nos pacientes em PCV. CONCLUSÕES: O predomínio de pacientes ventilados nas UTI foi indicado pela sua maior gravidade clínica e pelo maior tempo de internação. A IRA foi a principal indicação de ventilação mecânica. VCV e PSV ventilaram mais pacientes, sendo a PSV na fase de desmame ventilatório.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are few epidemiological studies in mechanical ventilation, and the aim of the study is to show how this procedure is being used in Brazil. METHODS: A 1-day point prevalence study was performed in 40 ICUs, with 390 patients; 217 of these patients were in mechanical ventilation. The results evaluated were the characteristics of ventilated patients, their distribution in Brazil, the mechanical ventilation's causes, the main ventilatory modes, the more important ventilators settings, and the weaning stage of mechanical ventilation. RESULTS: The median age of the ventilated patients was 66 years old. The median APACHE II was 20, while the median time of mechanical ventilation was 11 days. Acute respiratory failure occurred in 71 percent of the patients, coma in 21.2 percent, acute exacerbation of chronic respiratory failure in 5.5 percent, and the neuromuscular disease in 2.3 percent. The volume-controlled ventilation (VCV) (30 percent), the pressure support ventilation (PSV) (29.5 percent), and the pressure-controlled ventilation (PCV) (18 percent) were the ventilatory modes most used; the PSV had been the main mode in weaning (63.5 percent). The median of tidal volume (8 mL/kg) was higher in VCV. The median of maximal inspiratory pression (30 cmH2O) and the median of positive end-expiration pressure (PEEP) (8 cmH2O) were higher in PCV. CONCLUSIONS: The predominance of ventilated patients in ICUs was marked by clinical severity of them, and a longer hospital stay time; acute respiratory failure was the principal mechanical ventilation cause; VCV and PSV ventilated more patients, with PSV being more used in weaning patients.

Anemia e transfusões de concentrados de hemácias em pacientes graves nas UTI brasileiras (pelo FUNDO-AMIB) / Transfusion practices in brazilian Intensive Care Units (pelo FUNDO-AMIB)

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anemia é uma condição comum em pacientes graves. A transfusão de hemoderivados aumenta de forma significativa o risco de transmissão de agentes infecciosos e afeta o perfil imunológico. O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência de anemia e a prática de transfusão de hemácias em UTI brasileiras. MÉTODO: Estudo prospectivo, multicêntrico, realizado em 19 UTI em um período de duas semanas. A presença de anemia, as indicações e a utilização de concentrados de hemácias, foram avaliadas diariamente. As complicações que ocorreram durante a internação na UTI e após a transfusão da primeira unidade de concentrado de hemácias foram registradas. RESULTADOS: Um total de 33 por cento apresentava anemia na admissão na UTI e esta proporção aumentou para 55 por cento no final de sete dias de internação. Um total de 348 unidades de concentrado de hemácias foi transfundido em 86 pacientes (36,5 por cento). A média de suas unidades por paciente foi 4,1 ± 3,3 U. O nível de hemoglobina limiar para a transfusão de CH foi 7,7 ± 1,1 g/dL. Pacientes transfundidos tinham mais disfunções orgânicas avaliadas pelo escore SOFA (7,9 ± 4,6 versus 5,6 ± 3,8, transfundidos versus não transfundidos, p < 0,05). As taxas de mortalidade foram 43,5 por cento e 36,3 por cento em pacientes transfundidos e não transfundidos, respectivamente (RR 0,61-11,7, NS). Pacientes transfundidos tiveram número maior de complicações (1,58 ± 0,66 versus 1,33 ± 0,49, p = 0,0001). CONCLUSÕES: A anemia é comum em UTI brasileiras. O limiar transfusional de hemoglobina foi menor do que o observado em outros paises.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Anemia of critical illness is a multifactorial condition caused by blood loss, frequent phlebotomies and inadequate production of red blood cells (RBC). Controversy surrounds the most appropriate hemoglobin concentration "trigger" for transfusion of RBC. We aimed to evaluate transfusion practices in Brazilian ICUs. METHODS: A prospective study throughout a 2-week period in 19 Brazilian ICUs. Hemoglobin (Hb) level, transfusion rate, organ dysfunction assessment and 28-day mortality were evaluated. Primary indication for transfusion and pretransfusion hemoglobin level were collected for each transfusion. RESULTS: Two hundred thirty-one patients with an ICU length of stay longer than 48h were included. An Hb level lower than 10 g/dL was found in 33 percent on admission in the ICU. A total of 348 RBC units were transfused in 86 patients (36.5 percent). The mean pretransfusion hemoglobin level was 7.7 ± 1.1 g/dL. Transfused-patients had significantly higher SOFA score (7.9 ± 4.6 vs 5.6 ± 3.8, p < 0.05, respectively), days on mechanical ventilation (10.7 ± 8.2 vs 7.2 ± 6.4, p < 0.05) and days on vasoactive drugs (6.7 ± 6.4 vs 4.2 ± 4.0, p < 0.05) than non-transfused patients despite similar APACHE II scores (15.2 ± 8.1 vs 14.2 ± 8.1, NS). Transfused patients had higher mortality rate (43.5 percent) than non-transfused patients (36.3 percent) (RR 0.60-1.15, NS). Only one patient (0.28 percent) had febrile non-hemolytic transfusion and urticarial reactions. CONCLUSIONS: Anemia is common in critically ill patients.It seems from the present study that transfusion practices in Brazil have had a more restrictive approach with a lower limit "transfusion trigger".

Consenso brasileiro de monitorização e suporte hemodinâmico - Parte IV: monitorização da perfusão tecidual / Brazilian consensus of monitoring and hemodynamic support - Part IV: tissue perfusion evaluation

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A manutenção da perfusão e da oferta de oxigênio às células, para satisfazer o seu metabolismo, é a principal função do sistema cardiorrespiratório. Fisiologicamente, tanto a perfusão quanto à oferta de oxigênio aos tecidos é controlada pela taxa metabólica celular. Os pacientes criticamente doentes estão com alto risco de hipoperfusão tecidual e esta está diretamente relacionada com lesão orgânica e disfunção de múltiplos órgãos. Portanto, a monitorização da perfusão sistêmica é parte integrante e indissociável da avaliação hemodinâmica de qualquer paciente criticamente doente e está indicada em todos estes pacientes. O objetivo foi determinar a utilidade clínica das diferentes formas de monitorização da perfusão à beira do leito. MÉTODO: O processo de desenvolvimento de recomendações utilizou o método Delphi modificado para criar e quantificar o Consenso entre os participantes. A AMIB determinou um coordenador para o Consenso, o qual escolheu seis especialistas para comporem o Comitê Consultivo. Outros 18 peritos de diferentes regiões do país foram selecionados para completar o painel de 25 especialistas, médicos e enfermeiros. Um levantamento bibliográfico na MedLine de artigos na língua inglesa foi realizado no período de 1966 a 2004. RESULTADOS: Foram apresentadas recomendações acerca da utilidade da monitorização clínica da perfusão tecidual, gradiente de temperatura e medida da oxigenação transcutânea, lactato sérico, excesso de base, SvO2/SvcO2, tonometria gasosa gastrintestinal e capnometria gasosa sublingual, gradiente veno-arterial de CO2 e Orthogonal Polarization Spectral (OPS). CONCLUSÕES: A compensação hemodinâmica de um paciente criticamente doente não se completa sem que a perfusão tecidual sistêmica seja corrigida. Vários métodos de monitorização estão disponíveis e são úteis na prática clínica, entretanto, nenhum deles tem características de acurácia e efetividades suficientes para serem utilizados...

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The main cardiovascular function is to maintain the adequate perfusion e oxygen delivery to the cells. Physiologically, this is controlled by the cellular metabolic rate. The critically ill patients are in high danger of tissue hipoperfusion and this is directly related to cellular injury and organ dysfunction. Therefore, the tissue perfusion monitoring makes part and is indissociated of hemodynamic evaluation of the critically ill patient and is indicated to all this patients. The objective was to define recommendations about clinical utility of different tolls to bedside perfusion monitoring. METHODS: Modified Delphi methodology was used to create and quantify the consensus between the participants. AMIB indicated a coordinator who invited more six experts in the area of monitoring and hemodynamic support to constitute the Consensus Advisory Board. Twenty five physician and two nurses selected from different regions of the country completed the expert panel, which reviewed the pertinent bibliography listed at the MedLine in the period from 1996 to 2004. RESULTS: Recommendations were done about the utility of clinical monitoring of tissue perfusion, temperature gradient and transcutaneous oxygen monitoring, serum lactate, base excess, SvO² and ScvO², gastric and sublingual capnometry, CO² venous-arterial gradient and Orthogonal Polarization Spectral (OPS). CONCLUSIONS: The homodynamic compensation of a critically ill patient isnÆt complete unless the tissue perfusion is corrected. Many different methods of monitoring is available and are useful in clinical practice, however, none has accuracy and effectiveness characteristics to be used independently of clinical context.

Consenso brasileiro de monitorização e suporte hemodinâmico - Parte V: suporte hemodinâmico / Brazilian consensus of monitoring and hemodynamic support - Part V: hemodynamic support

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O choque ocorre quando o sistema circulatório não consegue manter a perfusão celular adequada. Caso ele não seja revertido a lesão celular irreversível instala-se. A terapia do choque tem como prioridade inicial à rápida recuperação da pressão arterial média e do debito cardíaco, e vigorosa para manter a vida e evitar ou diminuir as disfunções orgânicas. A reposição de fluídos, freqüentemente associada a fármacos vasoativas, é necessária para garantir adequada perfusão tecidual e a manutenção da função dos diferentes órgãos e sistemas, sempre guiados por monitorização cardiovascular. As recomendações listadas visam orientar o suporte hemodinâmico necessário para manter uma adequada perfusão celular. MÉTODO: O processo de desenvolvimento de recomendações utilizou o método Delphi modificado para criar e quantificar o consenso entre os participantes. A AMIB determinou um coordenador para o Consenso, o qual escolheu seis especialistas para comporem o Comitê Consultivo. Outros 18 peritos de diferentes regiões do país foram selecionados para completar o painel de 25 especialistas, médicos e enfermeiros. Um levantamento bibliográfico na MedLine de artigos na língua inglesa foi realizado no período de 1966 a 2004. RESULTADOS: Foram apresentadas recomendações referentes a 17 questões sobre suporte hemodinâmico, com ênfase em reposição volêmica, transfusão de concentrados de hemácias, fármacos vasoativos e terapia de otimização hemodinâmica. CONCLUSÕES: A monitorização hemodinâmica per se não é capaz de reduzir a mortalidade de pacientes graves. Os possíveis benefícios serão conseqüência da correta interpretação dos dados obtidos e do uso de protocolos de tratamento que permitam obtenção de metas hemodinâmicas adequadas.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Shock occurs when the circulatory system cannot maintain adequate cellular perfusion. If this condition is not reverted irreversible cellular injury establishes. Shock treatment has as its initial priority the fast and vigorous correction of mean arterial pressure and cardiac output to maintain life and avoid or lessen organic dysfunctions. Fluid challenge and vasoactive drugs are necessary to warrant an adequate tissue perfusion and maintenance of function of different organs and systems, always guided by cardiovascular monitorization. The recommendations built in this consensus are aimed to guide hemodynamic support needed to maintain adequate tisular perfusion. METHODS: Modified Delphi methodology was used to create and quantify the consensus between the participants. AMIB indicated a coordinator who invited more six experts in the area of monitoring and hemodynamic support to constitute the Consensus Advisory Board. Twenty five physician and two nurses selected from different regions of the country completed the expert panel, which reviewed the pertinent bibliography listed at the MEDLINE in the period from 1996 to 2004. RESULTS: Recommendations were made answering 17 questions about hemodynamic support with focus on fluid challenge, red blood cell transfusions, vasoactive drugs and perioperative hemodynamic optimization. CONCLUSIONS: Hemodynamic monitoring by itself does not reduce the mortality of critically ill patients, however, we believe that the correct interpretation of the data obtained by the hemodynamic monitoring and the use of hemodynamic support protocols based on well defined tissue perfusion goals can improve the outcome of these patients.

Sepse Brasil: estudo epidemiológico da sepse em Unidades de Terapia Intensiva brasileiras / An epidemiological study of sepsis in Intensive Care Units: Sepsis Brazil study

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A sepse representa a principal causa de morte nas UTI em todo o mundo. Muitos estudos têm demonstrado um aumento da incidência ao longo do tempo e apenas uma leve redução na mortalidade. MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo em 65 hospitais de todas as regiões do Brasil. Os pacientes que foram admitidos com sepse ou que desenvolveram sepse no mês de setembro de 2003 foram incluídos. O acompanhamento foi feito até o 28º dia de internação e/ou até a alta da UTI. O diagnóstico seguiu os critérios clássicos propostos na convenção de 1991. Foram avaliados dados demográficos, escore APACHE II, escore SOFA, mortalidade, fonte de infecção, microbiologia, comorbidades, tempo de internação, uso de ventilação mecânica, cateter de Swan-Ganz, vasopressores e hemotransfusão. RESULTADOS: Setenta e cinco unidades de terapia intensiva de todas as regiões do Brasil participaram do estudo. Foram identificados 3128 pacientes e 521 (16,7 por cento) foram diagnosticados como tendo o diagnóstico de sepse, sepse grave ou choque séptico. A idade média foi de 61,7 (IQR 39-79), 293 (55,7 por cento) corresponderam ao sexo masculino, e a mortalidade global em 28 dias foi de 46,6 por cento. O escore APACHE II médio foi de 20 e o escore SOFA no D1 foi de 7 (IQR 4-10). O escore SOFA no grupo dos não-sobreviventes foi maior no D1 (8, IQR 5-11), e aumentou no D3 (9, IQR 6-12). A mortalidade na sepse, sepse grave e choque séptico foi de 16,7 por cento, 34,4 por cento e 65,3 por cento, respectivamente. O tempo médio de internação foi de 15 dias (IQR 5-22). As duas principais fontes de infecção foram o trato respiratório (69 por cento) e o abdômen (23,1 por cento). Os bacilos gram-negativos foram mais prevalentes (40,1 por cento). Os cocos gram-positivos foram identificados em 32,8 por cento e as infecções fúngicas em 5 por cento. A ventilação mecânica ocorreu em 82,1 por cento dos casos, uso de cateter de Swan-Ganz em 18,8 por cento, vasopressores...

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Sepsis represents the major cause of death in the ICUs all over the world. Many studies have shown an increasing incidence over time and only a slight reduce in mortality. Many new treatment strategies are arising and we should define the incidence and features of sepsis in Brazil. METHODS: Prospective cohort study in sixty-five hospitals all over Brazil. The patients who were admitted or who developed sepsis during the month of September, 2003 were enrolled. They were followed until the 28th day and/or until their discharge. The diagnoses were made in accordance to the criteria proposed by ACCP/SCCM. It were evaluated demographic features, APACHE II score, SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score, mortality, sources of infections, microbiology, morbidities and length of stay (LOS). RESULTS: Seventy-five ICUs from all regions of Brazil took part in the study.3128 patients were identified and 521 (16.7 percent) filled the criteria of sepsis, severe sepsis or septic shock. Mean age was 61.7 (IQR 39-79), 293 (55.7 percent) were males, and the overall 28-day mortality rate was 46.6 percent. Average APACHE II score was 20 and SOFA score on the first day was 7 (IQR 4-10). SOFA score in the mortality group was higher on day 1 (8, IQR 5-11), and had increased on day 3 (9, IQR 6-12). The mortality rate for sepsis, severe sepsis and septic shock was 16.7 percent, 34.4 percent and 65.3 percent, respectively. The average LOS was 15 days (IQR 5-22). The two main sources of infection were the respiratory tract (69 percent) and the abdomen one (23.1 percent). Gram-negative bacilli were more prevalent (40.1 percent). Gram-positive cocci were identified in 32.8 percent and fungi infections in 5 percent. Mechanical ventilation was observed in 82.1 percent of the patients, Swan-Ganz catheter in 18.8 percent, vasopressors in 66.2 percent and hemotransfusion in 44.7 percent. CONCLUSIONS: It was observed a high mortality...

Parte II: monitorização hemodinâmica básica e cateter de artéria pulmonar / Part II: basic hemodynamic monitoring and the use of pulmonary artery catheter

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A monitorização de funções vitais é uma das mais importantes e essenciais ferramentas no manuseio de pacientes críticos na UTI. Hoje é possível detectar e analisar uma grande variedade de sinais fisiológicos através de diferentes técnicas, invasivas e não-invasivas. O intensivista deve ser capaz de selecionar e executar o método de monitorização mais apropriado de acordo com as necessidades individuais do paciente, considerando a relação risco-benefício da técnica. Apesar do rápido desenvolvimento de técnicas de monitorização não-invasiva, a monitorização hemodinâmica invasiva com o uso do cateter de artéria pulmonar (CAP) ainda é um dos procedimentos fundamentais em UTI. O objetivo destas recomendações é estabelecer diretrizes para o uso adequado dos métodos básicos de monitorização hemodinâmica e CAP. MÉTODO: O processo de desenvolvimento de recomendações utilizou o método Delphi modificado para criar e quantificar o consenso entre os participantes. A AMIB determinou um coordenador para o consenso, o qual escolheu seis especialistas para comporem o comitê consultivo. Outros 18 peritos de diferentes regiões do país foram selecionados para completar o painel de 25 especialistas, médicos e enfermeiros. Um levantamento bibliográfico na MedLine de artigos na língua inglesa foi realizado no período de 1966 a 2004. RESULTADOS: Foram apresentadas recomendações referentes a 55 questões sobre monitorização da pressão venosa central, pressão arterial invasiva e cateter de artéria pulmonar. Com relação ao CAP, além de recomendações quanto ao uso correto foram discutidas as indicações em diferentes situações clínicas. CONCLUSÕES: A avaliação da pressão venosa central e da pressão arterial, além das variáveis obtidas com o CAP permite o entendimento da fisiologia indispensável para o cuidado de pacientes graves. Entretanto, a correta utilização dessas ferramentas é fundamental para os possíveis benefícios decorrentes do uso.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Monitoring of vital functions is one of the most important tools in the management of critically ill patients. Nowadays is possible to detect and analyze a great deal of physiologic data using a lot of invasive and non-invasive methods. The intensivist must be able to select and carry out the most appropriate monitoring technique according to the patient requirements and taking into account the benefit/risk ratio. Despite the fast development of non invasive monitoring techniques, invasive hemodynamic monitoring using Pulmonary Artery Catheter still is one of the basic procedures in Critical Care. The aim was to define recommendations about clinical utility of basic hemodynamic monitoring methods and the Use of Pulmonary Artery Catheter. METHODS: Modified Delphi methodology was used to create and quantify the consensus between the participants. AMIB indicated a coordinator who invited more six experts in the area of monitoring and hemodynamic support to constitute the Consensus Advisory Board. Twenty-five physicians and nurses selected from different regions of the country completed the expert panel, which reviewed the pertinent bibliography listed at the MEDLINE in the period from 1996 to 2004. RESULTS: Recommendations were made based on 55 questions about the use of central venous pressure, invasive arterial pressure, pulmonary artery catheter and its indications in different settings. CONCLUSIONS: Evaluation of central venous pressure and invasive arterial pressure, besides variables obtained by the PAC allow the understanding of cardiovascular physiology that is of great value to the care of critically ill patients. However, the correct use of these tools is fundamental to achieve the benefits due to its use.

Consenso brasileiro de monitorização e suporte hemodinâmico - parte III: métodos alternativos de monitorização do débito cardíaco e da volemia / Brazilian consensus of monitoring and hemodynamic support - part III: alternative methods for cardiac output monitoring and volemia estimation

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A interpretação do débito cardíaco e da pré-carga como números absolutos não traz grandes informações sobre a hemodinâmica do paciente crítico. Em contrapartida, a monitorização da resposta do débito cardíaco à expansão volêmica ou suporte inotrópico é uma ferramenta muito útil na unidade de terapia intensiva, quando o paciente apresenta algum sinal de má perfusão tecidual. Apesar do CAP ser considerado como " padrão-ouro" na avaliação destes parâmetros, foram desenvolvidas tecnologias alternativas bastante confiáveis para a sua monitorização. MÉTODO: O processo de desenvolvimento de recomendações utilizou o método Delphi modificado para criar e quantificar o consenso entre os participantes. A AMIB determinou um coordenador para o consenso, o qual escolheu seis especialistas para comporem o comitê consultivo. Outros 18 peritos de diferentes regiões do país foram selecionados para completar o painel de 25 especialistas, médicos e enfermeiros. Um levantamento bibliográfico na MEDLINE de artigos na língua inglesa foi realizado no período de 1966 a 2004. RESULTADOS: Foram apresentadas recomendações referentes à análise da variação da pressão arterial durante ventilação mecânica, débito cardíaco contínuo por contorno de pulso arterial, débito cardíaco por diluição do lítio, Doppler transesofágico, bioimpedância transtorácica, ecocardiografia e reinalação parcial de gás carbônico. CONCLUSÕES: As novas e menos invasivas técnicas para medida do débito cardíaco, pré-carga e fluidoresponsividade apresentam adequada precisão e podem ser uma alternativa ao uso do CAP em pacientes graves.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Cardiac output and preload as absolute data do not offer helpful information about the hemodynamic of critically ill patients. However, monitoring the response of these variables to volume challenge or inotropic drugs is a very useful tool in the critical care setting, particularly for patients with signs of tissue hypoperfusion. Although PAC remains the " gold standard" to measure cardiac output and preload, new and alternative technologies were developed to evaluate these hemodynamic variables. METHODS: Modified Delphi methodology was used to create and quantify the consensus between the participants. AMIB indicated a coordinator who invited more six experts in the area of monitoring and hemodynamic support to constitute the Consensus Advisory Board. Twenty three physician and two nurses selected from different regions of the country completed the expert panel, which reviewed the pertinent bibliography listed at the MEDLINE in the period from 1996 to 2004. RESULTS: Recommendations regarding the use of arterial pulse pressure variation during mechanical ventilation, continuous arterial pulse contour and lithium dilution cardiac output measurements, esophageal Doppler waveform, thoracic electrical bioimpedance, echocardiography and partial CO2 rebreathing for monitoring cardiac output and preload were created. CONCLUSIONS: The new and less invasive techniques for the measurement of cardiac output, preload or fluid responsiveness are accurate and may be an alternative to PAC in critically ill patients.

Síndrome de envenenamento por 2000 picadas de abelhas africanizadas. Relato de caso / Poisoning syndrome due to 2000 stings of africanized honeybees

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As abelhas empregadas inicialmente na produção melífera eram de origem européia, sendo de baixa produtividade e mansas. Em 1956 foram trazidas espécies africanas com maior capacidade produtiva, porém extremamente agressivas. Houve soltura acidental destas abelhas na natureza e ocorreu cruzamento entre as espécies, gerando linhagem de abelhas africanizadas. O objetivo deste relato é sugerir uma padronização de atendimento a pacientes vítimas da síndrome de envenenamento dado o número crescente de casos de ataques maciços por estas abelhas e a literatura escassa sobre o assunto. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 19 anos, que durante treinamento militar foi atacado por enxame de abelhas africanizadas. CONCLUSÕES: As abelhas africanizadas por serem muito agressivas, atacam suas vítimas com elevado numero de picadas inoculando grande quantidade de veneno. As reações às picadas podem variar desde reação inflamatória local em indivíduos não sensibilizados, reação de hipersensibilidade e choque anafilático em indivíduos sensibilizados ou síndrome de envenenamento, quando devido a grande quantidade de veneno inoculado, os efeitos tóxicos se sobrepõem à reação anafilática. O atendimento a este tipo de acidente deve ser o mais precoce possível, com a realização de suporte clínico adequado e remoção mecânica dos ferrões. A estabilização hemodinâmica é de suma importância.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Honeybees first used in the honey production came from Europe. They were gentle but their productivity was very low. In 1956 it was brought from Africa some species of honeybees that were more productible but also extremely aggressive. There was an accidental release of those bees, that proliferated by hybridizing with the European honeybees generating a new specimen of bees: the Africanized honeybees. The objective of this article is to suggest a pattern of treatment for this poisoning syndrome, because of the crescent number of these attacks and a few data about it. CASE REPORT: Male, 19 years old, soldier that in the course of his military training was attacked by a swarm of Africanized honeybees. CONCLUSIONS: As the Africanized honeybees are very aggressive, they attack their victims with lots of stings releasing a large quantity of venom. The reactions to the stings can vary from a local inflammatory reaction in non sensibilized people, hipersensibility reaction and anaphylactic shock in sensibilized people and poisoning syndrome when there is a big amount of inoculated venom. The medical attendance to this kind of accident must be as fast as possible. It must be done an adequate clinical support and a quick mechanical remotion of the stingers. The hemodynamic stabilization is a very important point.

Modelo preditivo de mortalidade em idosos com choque séptico / Simple model of morbility of elderly with septic shock

Objetivo:Elaborar um modelo prognóstico simples de mortalidade em idoso com choque séptico, internados em unidade de terapia intensiva (UTI).Métodos: Coorte prospectiva de 67 pacientes idosos consecutivos (idade maior ou igual 65 anos), internados em uma UTI clínica, no período de 32 meses, tendo monitoração da artéria pulmonar devido ao choque séptico. Para o modelo de regressão logística empregou-se como variável dependente o óbito e como variáveis independentes apenas aquelas estatisticamente significativas na análise univariada: o APACHE II, a presença de doenças cardiovasculares prévias (hipertensão arterial) sistêmica, diabetes mellitus...